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ENTREVISTA INICIAL SECUNDARIA

ENTREVISTA INICIAL SECUNDARIA LOGO SECU

FECHA DE APLICACIÓN*

dd/mm/yyyy

Campo Requerido

NOMBRE DEL ALUMNO*

Campo Requerido

EDAD*

Campo Requerido

FECHA DE NACIMIENTO*

dd/mm/yyyy

Campo Requerido

FAMILIOGRAMA

DATOS FAMILIARES*

Campo Requerido

NOMBRE DEL PADRE

Campo Requerido

EDAD DEL PADRE

Campo Requerido

OCUPACIÓN DEL PADRE

Campo Requerido

TELÉFONO DEL PADRE

Número Requerido

CORREO DEL PADRE

Campo Requerido

NOMBRE DE LA MADRE

Campo Requerido

EDAD DE LA MADRE

Campo Requerido

OCUPACIÓN DE LA MADRE

Campo Requerido

TELÉFONO DE LA MADRE

Número Requerido

CORREO DE LA MADRE

Campo Requerido

CONTACTO ADICIONAL

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PARENTESCO

Campo Requerido

TELÉFONO

Campo Requerido

DATOS CLÍNICOS

¿Estado de salud del alumno? (enfermedad, cirugías, alergias, etc.)*

Campo Requerido

¿Toma algún medicamento? INDIQUE CUÁL*

Campo Requerido

¿Se encuentra en condiciones para realizar actividad física?*

Campo Requerido

¿Acude a tratamiento con algún especialista (neurología, cardiología, psiquiatría)? ¿CUÁL?*

Campo Requerido

PERSONALIDAD - CONDUCTA

Describa brevemente la personalidad de su hijo(a):*

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¿Algún acontecimiento que haya influido, especialmente en la vida de su hijo(a)? (enfermedades, muerte de algún familiar, ausencia de alguno de los Padres, separación o divorcio de los Padres).*

Campo Requerido

ADAPTACIÓN SOCIOFAMILIAR

¿Quién se encarga de atender al adolescente la mayor parte del tiempo? *

Campo Requerido

¿Ha presentado algún problema de sueño?*

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¿Ha presentado algún problema de alimentación?*

Campo Requerido

¿Pasatiempos o actividades por las tardes o fines de semana? (deporte, club, etc.)*

Campo Requerido

¿Quién promueve las reglas y hábitos en casa? *

Campo Requerido

¿Cómo es la relación entre hijo(a) y mamá? *

Campo Requerido

¿Cómo es la relación entre hijo(a) y papá?*

Campo Requerido

¿Cómo es la relación entre hermanos?*

Campo Requerido

HÁBITOS DE ESTUDIO

Colegio de procedencia*

Campo Requerido

PROMEDIO FINAL*

Campo Requerido

En caso de ingresar a segundo o tercer grado ¿Cuál fue el promedio del último ciclo cursado?*

Campo Requerido

¿Cómo fue su desempeño en general durante este periodo?*

Campo Requerido

¿Quién está al pendiente de los hábitos de estudio su hijo(a)? (mamá, papá, ambos, Profesor particular, acude a un club de tareas) *

Campo Requerido

¿Ha presentado dificultad en el ámbito académico? (materia, caligrafía, lectura, estructura).*

Campo Requerido

¿Le han hecho observaciones de problemas de conducta en los colegios anteriores? Y ¿Cómo lo resolvió?*

Campo Requerido

¿Considera usted que su hijo requiere apoyo en un aspecto especifico? *

Campo Requerido

¿Qué espera usted de Secundaria Euro? *

Campo Requerido

¿Tiene alguna sugerencia o comentario?*

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ACUSE ENTREVISTADO*

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ACUSE ENTREVISTADOR*

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Vo. Bo. DIRECTOR*

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